Блог про питание

❓ Вопрос: надо ли употреблять столько белка, сколько рекомендуют в публикациях и роликах разных блогеров?

1️⃣. Если вы не занимаетесь активно спортом, то текущие рекомендации - 1,2-1,4 г белка на 1 кг массы тела в день. То есть при массе 60 кг вам понадобиться примерно 72-84 г белка в день.
 
❗️ Для примера: в 100 граммах куриной грудки порядка 23 г белка; в пачке творога - примерно 33 г. Более того: даже в овсяных хлопьях 12 г белка на 100 г хлопьев. То есть если у вас разнообразный рацион, в котором есть яйца, мясные и молочные продукты, бобовые, крупы и зерновые продукты (в том числе макаронные и хлебо-булочные изделия), то набрать нужное количество белка не составит труда.

⚠️ Небольшой нюанс: если у вас индекс массы тела выше 24, то при расчетах потребности вы получите завышенные цифры, потому что жировая ткань в белковом строительном материале особо не нуждается.

2️⃣. Если вы занимаетесь спортом на любительском или полупрофессиональном уровне, то вам понадобится чуть больше: 1,6-2,2 г на кг массы тела. В целом, такое количество белка тоже можно добрать с обычным рационом при условии сбалансированности и регулярности питания.

3️⃣. Если же вы занимаетесь спортом профессионально, то тут уже все будет зависеть от вида спорта, но все равно употреблять больше 3 г на 1 кг массы тела большого смысла не имеет. Тут на первый план выступает уже не количество белка, а его качество. И да, здесь могут пойти в ход разного рода спортивные добавки.

Да, белок хорошо насыщает и является строительным материалом для нашего тела (большей его части). Но тут важно другое: в погоне за протеином неизбежно урезаются углеводы, которые являются универсальным источником энергии для организма. Поэтому при нехватке углеводов будет страдать и активность. Кроме того, часть лишнего съеденного белка пойдет как раз на восполнение энергетических нужд. Именно поэтому я в прямом смысле насильно возвращаю в рацион своих подопечных хлеб и макароны ☝️.

Вывод простой: питайтесь разнообразно, включайте в рацион молочные и мясные продукты (в том числе птицу и рыбу). И не забывайте про углеводы, особенно сложные.

Когда я говорю про повышение физической активности, я совершенно не имею ввиду поход в зал с тяганием гантелей и ненавистными выпадами. Более того, физическая активность - это ВООБЩЕ не про зал.

Немного цифр...

На силовой тренировке средней интенсивности вы потратите в среднем 250-300 кКал (за час тренировки) [PMID: 38242596]. За то же время на пилатесе вы сожжете примерно 200 кКал [PMID: 41495794]. То есть за неделю тренировок (3 раза по 1 часу) вы потратите что-то около 600 — 900 кКал.

И единственный вариант — это добавлять ПОВСЕДНЕВНУЮ активность. А с чего начать?

Для начала минимизируйте или полностью откажитесь от разных вариантов доставки до двери: маркетплейсы, супермаркеты, готовая еда (!!!).

При использовании автомобиля исходите не только из соображений комфорта, но еще из понимания целесообразности. Если время и здоровье позволяют, то всегда отдавайте предпочтение более энергозатратным способам добраться из точки А в точку Б: пешком, общественный транспорт.

Лучше потратить дополнительные 15-20 минут на дорогу, чем потом полжизни пытаться сбросить "налипшие" килограммы, не правда ли?

Кстати, я ни в коем случае не против посещения зала. Во-первых, это лучше, чем вообще ничего. Во-вторых, силовые тренировки укрепляют мышцы и увеличивают метаболически активную мышечную массу. Да и качество тела от таких тренировок заметно улучшается. Но если мы говорим о снижении веса, то всегда подразумеваем именно повседневную активность.

Вопрос влияния физической активности на аппетит, отнюдь, не праздный. Особенно для тех, кто с помощью тренировок и диет пытается сбросить вес. "Я после тренировки жутко хочу есть. И боюсь, что съем больше, чем сожгла на тренировке". Многие полагают, что во время интенсивной тренировки аппетит может многократно возрастать, что приводит к перееданию после тренировки. Из-а этого, якобы, все усилия в зале (да и не только в зале) сходят на нет. А что на эту тему говорит наука? Было обнаружено, что физические упражнения могут подавлять аппетит во время и после тренировки [PMID: 24717417]. Причем данный эффект не сильно различался у худых и полных людей и не зависел от пола. Например, в исследовании Unick et al. не было обнаружено повышения аппетита и переедания в течение 2 часов после интенсивной ходьбы [PMID: 20674640]. К такому же выводу пришли и F. Tsofliou et al. [PMID: 14574343]. Другое исследование проверяло изменение аппетита в течение почти суток после физических упражнений. Исследователи пришли к выводу, что в течение 22,5 часов после выполнения упражнений потребление энергии с пищей не изменялось. [PMID: 20152871] Еще один мета-анализ показал, что абсолютное потребление энергии с пищей после интенсивных тренировок не меняется. Большинство исследователей сходятся в том, что повышение аппетита на фоне тренировок связано не столько с самой тренировкой, а с общим дефицитом калорий в рационе. Выводы из всего этого очень простые: регулярные тренировки любой направленности и интенсивности никак не повлияют на ваш аппетит, если вы не сидите на жесткой гипокалорийной диете. Боле того, расход энергии на регулярные физические упражнения (особенно средней интенсивности) – это самый сильный стимулятор потери жировой массы [PMID: 19501861]. Так что включайте физическую активность в повседневную жизнь, но помните, что основная роль при снижении массы тела должна отводиться коррекции питания, и уже во вторую очередь – физическим упражнениям.

Как алкоголь влияет на процесс сжигания жира? И вообще, насколько алкоголь совместим со снижением веса?
 
Прямо скажем: практически несовместим. И тому есть несколько причин:

1️⃣. Алкоголь сам по себе очень калорийный. 7 кКал на 1 г. То есть он лишь слегка уступает по калорийности жирам.

2️⃣. Алкоголь увеличивает количество потребляемой пищи [PMID: 14557794, 20096714].

3️⃣. Для организма алкоголь не несёт никакого практического значения. То есть он не участвует в строительстве тканей, не откладывается про запас и прочее. Поэтому алкоголь — это энергия в чистом виде.

4️⃣. Алкоголь — это токсин, который необходимо в обязательном порядке обезвредить. Тот факт, что его невозможно отложить или пустить на внутренние нужды, приводит к следующему: печень начинает решать задачу с переработкой алкоголя в приоритетном порядке. То есть эта задача становится первоочередной. В результате липолиз (расщепления жиров) уходит на второй план [PMID: 14557794].

5️⃣. В процессе расщепления алкоголя образуются промежуточные энергетические субстанции (если интересно, то имя этой субстанции — никониамидадениндинуклеотид в востановленной форме, сокращенно NADH). Он в свою очередь также является сигналом, что энергии в организме достаточно и расщепление жиров можно остановить.
 
А что в итоге? При том, что после употребления алкоголя увеличивается количество съедаемой пищи, она не идёт на энергетические нужды, а откладывается на боках, поскольку энергии организму хватает из выпитого этилового спирта. Который, ко всему прочему, ещё и тормозит расщепление жиров, от которых так хочется избавиться тем, кто пытается похудеть.
 
Так что совет тут простой: хотите похудеть, воздержитесь от алкоголя.

Пару слов про гликемический индекс и нужно ли на него ориентироваться.
 
Представьте, что вам по разным причинам нужно четко понимать, как быстро углеводы из еды попадут в кровоток и тем самым повысят уровень сахара в крови. Возможно, это связано с наличием диабета, или, может быть, вам нужно рассчитать питание перед интенсивной тренировкой.
 
Но чтобы понимать, быстро - это как, нужна некая точка отсчёта, то есть то, с чем можно сравнить "скорость" отдельного продукта. За такую точку отсчёта приняли 50 г чистой глюкозы, принимаемой натощак, и назвали это гликемическим индексом (ГИ). При этом ГИ глюкозы принимается за 100.
 
Чтобы узнать ГИ конкретной картошки человеку дают порцию, содержащую те самые 50 г углеводов. Затем в течение 2 часов смотрят, как изменяется уровень глюкозы в крови и сравнивают с "эталонными" данными, полученными на 50 г глюкозы.
 
Уже заметили подвох? Сколько придется съесть несчастной отварной картошки, чтобы получить 50 г углеводов? 300 г. И тут мы подходим к другому параметру, который называется гликемическая нагрузка (ГН). ГН показывает, как много углеводов вообще содержится в том или ином продукте и как быстро они усвоятся. И данный параметр более информативен и полезен, так как позволяет понять, с какого количества начнётся негатив. Потому что, например, у арбуза и пончиков одинаковый ГИ (75 и 76 соответственно), а вот гликемическая нагрузка отличается в 4 раза: 7 у арбуза против 30 у пончиков.
 
Но и это ещё не все. На ГИ влияет масса параметров: способ приготовления, температура, количество, сочетание с другими компонентами пищи (белки и клетчатка замедляют расщепление и всасывание углеводов). В конце концов, то, какой именно углевод содержится в продукте. Например, у сахара, вот неожиданность, ГИ - 70, ведь он на половину состоит из фруктозы, которая сначала должна превратиться в печени в глюкозу.
 
И что самое главное: гликемический индекс никак не влияет на потерю веса. А что влияет, вы уже наверняка запомнили. Правильно: дефицит калорий. Так что если у вас нет диабета или вы не планируете, чем закусить перед тренажёркой, можете вообще не обращать внимания на гликемический индекс. Просто питайтесь разнообразно и ешьте больше овощей и фруктов.

Давайте начнем с того, что такое кортизол и зачем он нужен.

Кортизол - это гормон, который выделяется надпочечниками. Он участвует практически во всех процессах обмена веществ, а также помогает организму адаптироваться к стрессу. В качестве источника стресса может быть голод, холод, чрезмерная физическая нагрузка, визг тормозов, собеседование, сдача отчетности и еще миллион разных ситуаций.

Выработка кортизола происходит постоянно и подчиняется суточным (циркадным) ритмам: утром сразу после пробуждения его концентрация максимальна, а к полуночи снижается до минимума. Но это в среднем, так как у каждого человека свои индивидуальные ритмы.

А теперь про мифы. Ну и сразу отвечу на поступившие вопросы.

1️⃣. Кортизол является причиной ожирения?

Нет, кортизол прямого отношения к ожирению не имеет. Он не увеличивает отложение жира, а способствует его перераспределению, увеличивая его отложение в области живота и снижая в области конечностей.

При этом есть исследования, которые подтверждают наличие связи между хроническим стрессом и ожирением [PMID: 20948519, 24743684], но они тоже не говорят о прямом влиянии кортизола. Акцент, скорее, на поведенческих аспектах, связанных со стрессом: переедание, гиподинамия и т.д.

2️⃣. В связи с первым пунктом: сдавать анализы на кортизол НЕ НУЖНО!!! Для его назначения нужны веские медицинские причины. Кроме того, единичный анализ на кортизол все равно ничего не даст, так как результаты очень сильно зависят от ВСЕГО. Недоспали, перенервничали, съели что-то не то накануне, поднялись в лабораторию по лестнице, увидели шприц… И все, деньги на ветер!

3️⃣. Такого диагноза, как "уставшие надпочечники", не существует. Они не могут устать. Так же, как печень не устает от круглосуточной выработки желчи, а слюнные и слезные железы не устают от постоянной выработки слюны и слез.

4️⃣. Никакая диета или БАДы не способны повлиять на уровень кортизола. Работа надпочечников регулируется из центральной нервной системы, в частности гормонами гипоталамуса и гипофиза. В редких случаях возникают заболевания, связанные с недостаточностью надпочечников или, наоборот, повышенной секрецией гормонов. Но это действительно серьезные заболевания, которые должен лечить эндокринолог. И уж точно никакие БАДы в этом случае не помогут.

Нужно ли заморачиваться с тем, чтобы распределять блюда в правильной последовательности? И существует ли вообще правильная последовательность блюд?

Таким вопросом задались ученые при исследовании немедикаментозных способов воздействия на уровень глюкозы и инсулина у больных различными типами сахарного диабета. В ходе исследований они выяснили следующее: если в начале съедать овощные салаты, заправленные маслами, затем белковую пищу, а в конце углеводы, то это помогает снизить скачки глюкозы и инсулина [PMID: 29527759, 30381620, 31053510, 24426184, 36904173, 23167256, 35915720, 30101510]. И вот тут кроется самое интересное.

Во-первых, подавляющее большинство исследований проводили на людях, страдающих от тех или иных форм метаболических нарушений: сахарный диабет 1 и 2 типа, гестационный сахарный диабет, преддиабет, метаболический синдром и т.д.

Во-вторых, большая часть исследований проводилась в Азии, в частности Японии и Китае. Однако известно, что у жителей Восточной Азии секреция инсулина часто задерживается, а способность к секреции инсулина примерно в два раза ниже, чем у европеоидов [PMID: 36904173].

В-третьих, в качестве источника углеводов использовались такие продукты, как вареный белый рис и хлеб чиабатта, то есть продукты с изначально высоким гликемическим индексом.

В-четвертых, не до конца понятно, как на уровень глюкозы и выработку инсулина влияет употребление смешанной пищи, когда все компоненты смешаны в одной тарелке, например, рис с овощами и мясной подливкой.

Да и размеры выборок в исследованиях были довольно маленькими (от 8 до 20 человек).

Тем не менее, если брать такие состояния, как сахарный диабет и преддиабет, то такой подход действительно будет помогать, потому что речь идет об изначально высоких уровнях глюкозы крови натощак и низкой чувствительности к инсулину (при СД 2 типа и метаболическом синдроме). Но если говорить про здоровых людей, то такой подход не имеет особой практической значимости.

Скачки глюкозы и инсулина в ответ на прием пищи - это абсолютно естественный процесс. Кроме того, у здоровых людей при смешанном здоровом питании не будет скачков до критических значений. И если вы придерживаетесь принципов здорового питания, с достаточным количеством овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов и ограничением простых сахаров, то можете спокойно есть блюда в любом порядке. За исключением, разве что, десертов, которые действительно лучше употреблять последними.

История умалчивает, кто первым придумал дать одной и той же молекуле две прямо противоположные характеристики. Но факт таков: не существует никакого "плохого" или "хорошего" холестерина. И раз уж на то пошло, холестерин вообще не яд и не враг человечества. А что же он тогда и зачем нужен, если каждый терапевт пытается нас убедить есть меньше яиц, сливочного масла и куриной кожи? И насколько такие рекомендации вообще работают? Холестерин - это жироподобное вещество из группы стеринов. В организме он выполняет несколько важных функций: 1️⃣. Входит в состав желчных кислот, из которых впервые и был выделен. Собственно, приставка "хол-" и переводится с греческого "желчь". Желчные кислоты нужны для переваривания жиров в кишечнике. 2️⃣. Входит с состав клеточных мембран. 3️⃣. Служит исходным веществом для синтеза витамина D в коже, стероидных гормонов надпочечников, а также половых гормонов: андрогенов, эстрогенов и прогестинов. Весь холестерин животного происхождения. Это означает, что ни в подсолнечном, ни в оливковом, ни в каком другом растительном масле его просто нет и быть не может. Растения вырабатывают его аналоги: фитостерины, самым распространенным из которых является ситостерин (он нем пару слов ниже). Примерно 70% (то есть 2/3) холестерина, который есть в нашем теле, был произведен нашим собственным организмом: большей частью в печени. И вот тут начинается самое интересное. Синтез нашего собственного холестерина зависит от его уровня в крови: чем больше холестерина циркулирует в крови, тем меньше синтезируется в печени. Съеденный холестерин влияет на это точно так же. При поступлении 2-3 г холестерина в сутки из вне синтез "внутреннего" холестерина подавляется [ССЫЛКА]. Холестерин, как и большая часть других жиров и жироподобных веществ, в воде не растворяется, поэтому для его транспортировки требуются специальные переносчики - те самые липопротеины (ЛП) разной плотности: 🔸 очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) переносят жиры и холестерин в органы и ткани 🔸 высокой плотности (ЛПВП) - от клеток обратно в печень. В печени часть холестерина снова упаковывается в ЛПОНП, а часть идет на синтез желчных кислот и с желчью выделяется в кишечник, чтобы помочь переварить жиры. По большому счету, это единственный существенный путь выведения холестерина из организма. Но и он не окончательный, потому что большая часть холестерина желчных кислот чуть позже всасывается обратно и возвращается в печень, и лишь небольшая часть покидает кишечник окончательно. Так и циркулирует: печень - кишечник - печень… Чаще всего уровень холестерина повышается не из-за того, что его слишком много съели, а из-за внутренних причин: нарушений его метаболизма, выведения и повышенного синтеза. Однако есть ряд немедикаментозных мер, направленных на нормализацию его уровня. Итак, записывайте! 1️⃣. Как я уже писал, растительные масла содержат ситостерин. Сам он не переваривается, но значительно снижает усвоение холестерина в кишечнике. Поэтому часть животных жиров в рационе лучше заменить на растительные. 2️⃣. Клетчатка: являясь отличным сорбентом, может связывать часть свободного холестерина в кишечнике и помогает его естественному выведению. Кроме того, достаточное количество клетчатки в рационе помогает наладить регулярное опорожнение кишечника, что снижает объемы обратного всасывания холестерина. 3️⃣. Двигательная активность помогает снизить общий холестерин и способствует повышению уровня ЛПВП. Эти пункты являются первым шагом в деле нормализации уровня холестерина. И только если они не помогают, то назначают лекарственные препараты.

Правда ли, что тефлон вреден и вызывает кучу болезней?

Тефлон™ - это коммерческое название материала под названием "политетрафторэтилен" (ПТФЭ). У нас в стране его еще называют фторопластом.

Его основная особенность в том, что он химически нейтрален. То есть он не вступает ни в какие химические реакции и абсолютно безопасен для здоровья. Его активно применяют в различных областях хирургии: сердечно-сосудистой [3], хирургии глаза [1] и др. [2]. Более того, его все чаще используют в качестве материала, который помогает увеличить объем пищи без увеличения калорийности (путем смешивания тефлонового порошка с пищей) [4].

Основные споры идут относительно выделения вредных соединений при нагревании ПТФЭ. И это действительно проблема… Если вы нагреваете свою посуду выше 260°С [5]. Но стандартные способы готовки не предполагают нагревания скороводы до таких температур.

Так что если вы используете вашу сковородку по назначению и не оставляете её пустой на открытом огне, то бояться вам нечего. А тем, кто следит за фигурой, посуда с антипригарным покрытием позволяет снизить калорийность блюд за счет снижения использования масла.

❓ Зачем нам нужен витамин D?

❗️ Сам по себе витамин D не имеет никакого практического применения. Его активация занимает аж две дополнительные стадии превращения: первая происходит в печени, где он превращается в кальцидиол (25(ОН)D), который и определяют в анализе крови. Но и он ничего не умеет. Потому что для окончательной активации он должен попасть в почки, где превращается в кальцитриол (1,25(OH)2D).

В своем воздействии на клетки и на организм витамин D похож на стероидные гормоны (даром, что так же, как и они, происходит из холестерина). Именно поэтому его называют гормоноподобным витамином, или D-гормоном.

До 30-х годов XX в считалось, что витамин D нужен только для развития скелета. Его еще называли антирахитический витамин. Однако с тех пор найдено еще множество его внескелетных эффектов, не связанных с обменом фосфора и кальция. Например, витамин D активирует антимикробную защиту и противовирусный иммунитет, подавляет воспалительные реакции. Также он играет важную роль в развитии мозга и когнитивных функций, регуляции репродуктивной функции [7] и поддержании нормальной функции мышц [8].

В общем, не костями едиными…

❓ Откуда берется витамин D?

❗️ Витамин D мы получаем двумя путями:
🔸 Синтезируем самостоятельно в коже под действием УФ
🔸 Употребляем с пищей и добавками

Синтез витамина D происходит в коже из холестеринового предшественника (зачем нам холестерин?) под действием ультрафиолетовых лучей спектра B (длина волны 290-315 нм).

Основными пищевыми источниками витамина D3 являются печень трески, рыба жирных сортов, куриные яйца, печень, сливочное масло. Частота потребления рыбы напрямую связана с обеспеченностью витамином D [5]. По данным Федеральной службы государственной статистики (2014 г.), значительная доля населения потребляет мало рыбы. Ежедневно рыба включена в рацион около 25% детей и взрослых, 1 раз в неделю – у 35%, несколько раз в месяц – у 22,4% [6]. У 75% детей, потребляющих рыбу 1 раз в месяц, имеется глубокий дефицит витамина D, и, наоборот, у 70% детей, потребляющих рыбу чаще 1 раза в неделю, уровень витамина D в плазме крови соответствует норме [5].

❓ Почему недостаточно просто позагорать?

❗️ Россия располагается севернее 40-й параллели, то есть в зоне низкой инсоляции. Но это полбеды, так как для выработки витамина D важно не только количество солнечных дней в году, но и угол падения солнечных лучей и интенсивность облучения открытых участков кожи. К примеру, в Москве оптимальные условия для синтеза витамина D создаются в период с середины июня до середины августа (на протяжении 26–35 дней). Именно в этот период при приеме солнечных ванн в интервале с 11 до 14 ч отмечается пик выработки витамина D на открытой поверхности кожи [1].

Если сюда добавить повышенную облачность, туман, загрязненность воздуха и прочие факторы, то синтез витамина D3 в коже падает в 2 раза [2]. Кроме того, солнечный свет спектра УФ-В не проникает через стекло, одежду и солнцезащитные кремы, которые повсеместно используют для защиты кожи в летнее время [3, 4].

❓ Какие анализы сдавать? И на какие значения ориентироваться?

❗️ Витамин D определяют по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) [9].

❓ Сколько нужно принимать витамина, чтобы не было дефицита?*

❗️ В МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» [9] в качестве нормы физиологической потребности для взрослых установлена величина 10 мкг (400 МЕ) в сутки, для лиц старше 60 лет – 15 мкг (600 МЕ) в сутки. Однако для проявления внескелетных функций витамина D этих концентраций недостаточно[11].

Согласно выводам, представленным в клинических рекомендациях ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, для того, чтобы 25(OH)D в крови не опускался ниже 30 нг/мл, может потребоваться потребление витамина D не менее 1500–2000 МЕ/сут. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1000 МЕ витамина D в сутки. Без медицинского наблюдения и контроля 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (>6 мес)

Согласно проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2017 г. для профилактики дефицита детям в возрасте от 3 до 18 лет рекомендуется постоянный, непрерывный, без перерыва в летние месяцы прием витамина D3 в дозе 1000 МЕ/сут; для детей, проживающих на европейском севере России – 1500 МЕ/сут.

Потребность детей и взрослых, страдающих ожирением (ИМТ >30), в витамине D в 2–3 раза превышает суточную дозу, рекомендованную для профилактики в соответствующей возрастной группе [9,10].

❓ Есть ли передозировка витамином D?

❗️ Теоретически такое может быть, но бывает крайне редко. Чаще всего это связано с неправильным подбором дозировки, ошибках на производстве или нарушениями в режиме приема препаратов [13].

Для того, чтобы витамин D начал проявлять токсическое действие, необходимо принимать витамин D в дозе, превышающей 10 000 МЕ в сутки, в течение многих месяцев или даже лет [13].

❓ Правда, что витамин D может вызывать образование камней в почках и в желчном?

❗️ В развитии мочекаменной болезни витамин D может играть решающую роль. Но тут вопрос не в самом витамине D, а в нарушении работы некоторых генов, кодирующих рецепторы витамина D. Это, в свою очередь, по разным механизмам может вызывать повышения уровня кальция в моче [14].

Что касается камней в желчном пузыре, то витамин D на их образование вообще никак не влияет [15]. А вот проблемы с желчным пузырем могут приводить к нарушению усвоения витамина D, так как для этого нужны желчные кислоты.

❓ БАД или лекарства?

❗️ Некоторые авторы рекомендуют для профилактики дефицита витамина D употреблять лекарственные формы, а не БАД [12]. Часть формулировок, на мой взгляд, весьма спорна. Потому что я не совсем понимаю, чем 1000 МЕ витамина D в составе БАД отличается от того же в составе аптечного препарата. Но вот, на что действительно стоит обратить внимание: требования к качеству, эффективности и безопасности БАД и лекарственных средств очень сильно различаются. И в данном случае лучше отдавать предпочтения аптечным препаратам.

Источники:

[1] О.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.Н. Захарова, В.Б. Спиричев, О.А. Лиманова, Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык. О дозировании витамина D у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2015, Том 14, №1
[2] DOI: 10.14341/osteo10038
[3] Holick M. F., Binkley N. C., Bischoff-Ferrari H. A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7)
[4] Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Яблочкова С. В., Евсеева Е. А. Недостаточность и дефицит витамина D — что нового? Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 134–140.
[5] doi: 10.15690/pf.v12i5.1453
[6] doi: 10.24411/0042-8833-2017-00033
[7] Громова О.А., Торшин И.Ю., Джиджихия Л.К., Гоголева И.В. Роли витамина D в профилактике и лечении женского бесплодия. Гинекология. 2016; 18 (3): 34–39.
[8] doi: 10.1016/j.autrev.2013.02.004
[9] doi: 10.14341/probl201662460-84
[10] Evaluation, Treatment and Prevention of vitamin D Deficiency. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (7)
[11] doi: 10.24411/0042-8833-2017-00033
[12] doi: 10.15690/vsp.v20i4.2246
[13] Cannell J.J., Hollis B.W. Use of vitamin D in clinical prac tice / J.J. Cannell, B.W. Hollis // Alternative Medicine. — 2008. — Vol. 13(1). — P. 6-20.
[14] Звонарёва Е.Б., Черкасова Ю.Б., Смышникова Л.И., Килигова Ю.С., Петелина А.В. Роль витамина D в развитии мочекаменной болезни // Научные известия, 2022, №29, С.86
[15] doi: 10.1007/s12020-016-1113-4

Витамин D является одним из важных компонентов работы иммунной системы.

Несмотря на возросшую популярность витамина D в последние несколько лет, здесь не будет волшебных откровений и сенсационных заявлений. Даже данные систематических обзоров и мета-анализов последних лет крайне противоречивы. Так, мета-анализ 2022 года выявил отсутствие эффективности витамина D в профилактике ОРВИ [PMID: 35215468]. К такому же выводу пришли ученые из Китая, которые исследовали влияние добавок витамина D на заболеваемость ОРВИ среди пожилых людей [PMID: 38787821].

Однако мета-анализ, проведенный в 2024 году, дал другие результаты. Ученые пришли к выводу, что приём ежедневных доз от 400 до 1200 МЕ в день снижает риск заболеваемости ОРВИ и сокращает тяжесть и длительность болезни. При этом разовые высокие дозы витамина D (1 раз в месяц) такого эффекта не дают [PMID: 39143549].

Неоднозначность результатов исследований связана с тем, что помимо уровней витамина D в плазме крови есть еще пара десятков сопутствующих факторов, которые тоже оказывают влияние на результаты. Например: пол, возраст, раса (да-да, и она тоже), место проживания, сопутствующие заболевания, индекс массы тела, образ жизни и т.д., и т.п.

Тем не менее на сегодняшний день в России действуют официальные клинические рекомендации по лечению и профилактике ОРВИ у взрослых (в редакции 2025 года). Среди прочего есть такой пункт:

В качестве средства неспецифической профилактики и развития тяжелых форм ОРВИ рекомендовано принимать препараты витамина D3 (колекальциферола) длительностью от 6 месяцев до года лицам без ожирения в дозе 2000 МЕ/сутки или 10 000 МЕ/неделю, а лицам с ожирением в более высоких дозах: от 3000 МЕ/сутки до 6000 МЕ/сутки. С целью профилактики ОРВИ могут применяться только зарегистрированные в РФ лекарственные препараты колекальциферола (витамина D3). Не рекомендуется применять биологически активные добавки витамина D для профилактики ОРВИ.

Сколько же копий уже сломано на тему профилактики и лечения простуды витамином С! Аскорбинка входит в состав практически всех рекомендаций и аптечных порошков, которые назначают сами себе люди при первых признаках простуды. Да и в домашней аптечке витамин С, наверное, самое популярное средство от ОРВИ.

Откуда ноги растут?

Идея о том, что витамин С может заменить при простуде лекарства и другие средства, родилась не на пустом месте. В 70-х годах прошлого века ее активно продвигал знаменитый ученый, нобелевский лауреат Лайнус Полинг. Он сам принимал огромные дозы аскорбиновой кислоты и был уверен в её чудодейственной силе. Его авторитет заставил миллионы людей поверить в «волшебную таблетку». Однако в дальнейшем было проведено множество научных исследований, которые расставили всё по местам.

Хорошее средство профилактики, но с оговорками.

Прием больших доз витамина С не предотвращает простуду. Масштабные научные обзоры, которые объединили данные десятков исследований, показали, что регулярный прием аскорбинки не снижает риск заболеть для обычного человека (PMID: 15971944, 23440782).

Однако для людей, подвергающихся кратковременным экстремальным физическим нагрузкам (марафонцы, лыжники, солдаты на учениях), профилактический прием витамина С работает! У них риск простудиться снижается вдвое (PMID: 23440782). Если вы не бежите марафон в снегопад, этот эффект, увы, на вас не распространяется.

Кроме того, профилактический прием аскорбинки позволяет сократить продолжительность болезни примерно на 18% (PMID: 23440782). Фактически при регулярном дополнительном приёме витамина С вы получаете сокращение болезни… на 1 день 🙂.

А что, если вы уже заболели? Здесь сенсаций тоже не будет. Прием ударных доз витамина С после того, как появились первые симптомы, не укорачивает продолжительность болезни, однако позволяет снизить тяжесть заболевания на 15-26% (PMID: 38082300). Кроме того, добавки витамина C снижают частоту рецидивов.

Но все это не означает, что добавки аскорбиновой кислоты совсем не имеют смысла. Дело в том, что витамин С является мощным антиоксидантом. Он помогает защищать клетки иммунной системы от повреждения свободными радикалами, которые в большом количестве образуются во время воспаления.

Выводы…

Дополнительный приём добавок витамина C не убережет от болезни, однако поможет немного сократить её продолжительность, уменьшит тяжесть и снизит вероятность повторной болезни. При этом питание, богатое свежими фруктами и овощами, также способно обеспечить вас необходимой дозой витамина. Большое количество аскорбиновой кислоты содержится в болгарском перце, черной смородине, цитрусовых и киви. При этом чемпионом является шиповник, но есть его сырым вряд ли кто-то станет, а потери витамина при термической обработке довольно ощутимые.

Для нормальной работы щитовидной железы нам ежедневно нужно получать около 150 мкг йода. Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ, процессы роста и развития, работу нервной системы, эмоциональную сферу и многое другое.

В 1980 г. ВОЗ объявила о том, что около 60% человечества страдают от дефицита йода [1]. Результаты масштабных исследований, проведенных за последние 20 лет в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», показали, что потребление йода в России составляет меньше 80 мкг в сутки. Это в 2–3 раза меньше рекомендованной нормы 150–250 мкг в сутки [3]. При этом йодирование соли является наиболее простым и доступным методом профилактики йодного дефицита [2].

На сегодняшний день практика всеобщего йодирования соли внедрена уже в 120 странах мира. И, к сожалению, Россия в их число не входит. Есть постановление Правительства РФ «О мерах по профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода» (от 5 октября 1999 г. №1119), согласно которого во всех детских учреждениях должна использоваться только йодированная соль. На этом регулирование использования йодированной соли в России заканчивается. А это означает, что нет никаких нормативов использования йодированной соли на пищевых производствах.

⁉️ А что в магазинах? Тут тоже никто никого ни к чему не обязывает. На прилавках можно встретить десятки разных видов соли, в том числе морскую, розовую, черную и разную другую экзотическую. И не всегда можно найти йодированную.

⁉️ Кстати, что насчет морской соли? Я вас, вероятно, удивлю, но вся соль, которую вы употребляете, морская. Только одна добывается на берегу действующего моря, а другая - в шахтах, которые раньше были дном высохшего много миллионов лет назад моря. Разница лишь в том, что в морской соли, в отличие от выварочной, могут в ооооочень небольших концентрациях содержаться остатки других микроэлементов. В том числе, и йода. Но его содержание в морской соли катастрофически мало. Поэтому принципиальной разницы между "морской" и выварочной солью, можно сказать, нет. Кроме цены, конечно!

⚠️ Некоторые доморощенные целители рекомендуют употреблять спиртовой раствор йода, который у многих есть в аптечке. Хочу вас предостеречь: в 1 капле этого антисептика содержится примерно 40 мг йода. При суточной потребности порядка 150 мкг этой капли вам хватит примерно на 200 дней.

⁉️ Еще один миф гласит, что йод из соли быстро выветривается и йодированная соль бесполезна. Раньше, когда использовали йодид калия, примерно так и было, так как йодид калия крайне нестабилен и быстро окисляется на воздухе. Но сейчас используют стабильный йодат калия. Да и норма йодирования увеличилась с 23 до 40 мг йодата калия на 1 кг соли.

Так что совет простой: используйте для приготовления блюд йодированную соль вместо обычной. И одной головной болью в вопросах питания у вас будет меньше.

❓ Что такое анемия?

ВОЗ определяет анемию как состояние, при котором снижается концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин [1]. Согласно данным, представленным в рекомендациях ВОЗ, наиболее распространенной анемией среди всех является железодефицитная анемия. На ее долю приходится до 60% всех анемий [2]. Но, как вы уже поняли, причинами анемии может быть не только нехватка железа, но и другие факторы, в том числе и недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты.

❓ Из-за чего может возникать дефицит железа?

Причин развития железодефицита много. Самая популярная - недостаточное поступление железа с пищей. В частности, это происходит при соблюдении строгих вегетарианских диет или постов. Но даже если в рационе достаточно этого микроэлемента, то могут присутствовать факторы, которые нарушают его усвоение или приводят к его повышенным потерям.

Что снижает усвоение железа?

🔸 Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенные колиты, болезни печени)
🔸 Острые и хронические воспаления (не только желудка и кишечника)
🔸 Бариатрические операции
🔸 Чрезмерное (!!!) употребление продуктов, нарушающих всасывание железа: чай, кофе, бобовые, молочные продукты
🔸 Прием лекарственных препаратов: энтеросорбенты, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики и другие.

Из-за чего железо может теряться?

🔹 Обильные менструации
🔹 Частое донорство
🔹 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрой, полипы кишечника

❓ Какие признаки нехватки железа?

Увы, но клинические проявления недостатка железа крайне неспецифические. Это означает, что такие же симптомы могут быть и при других состояниях. Чаще всего они включают в себя:

🔺 усталость,
🔺 головокружение или чувство дурноты,
🔺 холодные руки и ноги,
🔺 изменение кожных покровов
🔺 головная боль,
🔺 одышка, особенно при нагрузках,
🔺 ломкость волос и ногтей
🔺 изменения вкуса и обоняния

Поэтому решающее значение в диагностике недостатка железа имеют лабораторные исследования:

🔹 Определение сывороточного ферритина - основа для диагностики железодефицита [3, 4].
🔹 Общеклинический анализ крови
🔹 Трансферрин сыворотки крови
🔹 ОЖСС (железосвязывающая способность сыворотки)
🔹 Уровень сывороточного железа
🔹 Насыщение трансферрина железом

❓ Можно ли самостоятельно по анализам понять, хватает мне железа или нет?

Каждый из параметров, который вы видите в бланке анализов, может меняться в зависимости от различных факторов. Это приводит к тому, что при расшифровке анализов нужно все эти факторы учитывать. Поэтому, если у вас нет медицинского образования и достаточного опыта в расшифровке биохимических показателей, то лучше доверить это дело специалисту.

❓ Как часто нужно проверять уровень железа? [1]

У детей в возрасте 2-5 лет, не имеющих факторов риска, обследование на предмет выявления дефицита железа проводится ежегодно. Среди детей школьного возраста и мальчиков подросткового возраста регулярному обследованию подлежат дети, имеющие железодефицитную анемию в анамнезе или особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей.

Начиная с подросткового возраста, скрининг для выявления анемии проводят у всех небеременных женщин каждые 5-10 лет в течение всего детородного возраста. Ежегодному скринингу подлежат женщины с факторами риска развития железодефицитной анемии (обильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз железодефицитной анемии).

Также рекомендуется проводить ежегодное обследование на обеспеченность железом у всех, кто соблюдает строгие вегетарианские диеты.

❓ Что такое ферритин?

Ферритин - это белок, основная функция которого - запасать и хранить железо. Чем больше запасов железа, тем больше ферритина. Снижение уровня ферритина ниже референсных значений достоверно свидетельствует о дефиците железа. Про референсы ферритина я уже как-то писал, но еще раз повторю: на сегодняшний день наиболее адекватным считается уровень >30 мкг/л [2].

Однако нужно помнить, что ферритин также является белком острой фазы. Это означает, что при наличии любого острого воспаления он будет повышен. Именно поэтому требуется соблюдение определенных условий при сдаче анализа на сывороточный ферритин [3].

‼️ В частности:

• исключение из рациона копчёных, жареных, жирных продуктов, острой и солёной пищи;
• исключение приёма пищи в течение 13-14 часов перед анализом (допускается употребление чистой негазированной воды);
• исключение тяжёлых физических нагрузок и эмоциональных всплесков за сутки;
• исключение приёма алкоголя и курения накануне;
• исключение железосодержащих препаратов для приема внутрь за 72 часа до исследования;
• не ранее, чем через месяц после последнего введения парентерального препарата.

❓ Из каких продуктов железо лучше всего усваивается?

Основное пищевое железо содержится в мясе в виде гемового, которое всасывается на 13 - 22%. Для сравнения, негемовое железо (из растительных продуктов) усваивается всего на 1–3%. Всасывание гемового железа происходит напрямую и не зависит от кислотности желудка и ферментной функции поджелудочной железы. Смешивание животных продуктов с растительной пищей заметно повышает усвоение железа, что объясняется увеличением образования комплексов железа с аминокислотами.

Однако при сильной нехватке железа восполнить его дефицит одним только питанием становится невозможно. В таких случаях назначают добавки с железом или препараты железа.

❓ Чем препараты железа отличаются друг от друга?

В настоящее время доступны препараты двухвалентного и трехвалентного железа. Кроме того, препараты могут быть в виде неорганических или органических соединений. Все это влияет на эффективность, доступность и переносимость того или иного препарата.

"Золотым стандартом" на сегодняшний день является сульфат железа (неорганическая соль двухвалентного железа). Однако при своей высокой эффективности и низкой стоимости у него есть огромное количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не зависят от дозы препарата [PMID: 25700159]. Это главная причина преждевременного прерывания лечения препаратами данной группы.

Кстати, есть исследование, которое показало, что прием сульфата железа через день (вместо ежедневного приема) снижал количество побочных эффектов со стороны ЖКТ и улучшал усвоение железа [PMID: 31413088].

В качестве альтернативы неорганическим солям есть хелатные формы железа: глюконат, фумарат, бисглицинат. Последний на сегодняшний день считается наиболее перспективным препаратом для тех, у кого есть проблемы с ЖКТ или выраженные побочные эффекты от других препаратов.

Бисглицинат железа часто назначают с меньшей дозой элементарного железа, чем большинство других солей железа, поскольку считается, что он обладает более высокой биодоступностью [PMID: 36728680]. Однако на данный момент довольно мало качественных исследований для окончательного подтверждения его преимуществ перед другими препаратами.

❓ Есть какие-то рекомендации для женщин в репродуктивном возрасте как восполнять железо (и надо ли?) во время менструации?

Мета-анализ 2019 года показал, что периодический (1-2 раза в неделю) прием железа способен снизить проявления анемии у женщин детородного возраста [PMID: 30699468]. Что касается непосредственно препаратов и режима дозирования, то их лучше всего обсудить с лечащим врачом.

❓ А что насчет БАД?

Содержание железа в БАД регламентируется Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю). Согласно этого документа адекватные уровни потребления железа в составе БАД к пище соответствуют физиологической потребности (18 мг для женщин, 10 мг для мужчин), верхний допустимый уровень составляет 40 мг для женщин, 20 мг для мужчин. Дозировки выше этих значений выходят за рамки БАД и становятся лечебными препаратами.

Важно помнить, что БАДы не предназначены для лечения железодефицитной анемии, а только для профилактики и в терапии скрытой анемии.

К слову, тот же бисглицинат железа - это тоже БАД.

❓ Нужно ли БАДы легкодоступного железа также принимать с витамином С и не мешать с чаем/молочкой?

Витамин C в случае с железом выполняет 2 важных функции:

1️⃣. Восстанавливает в кишечнике трехвалентное железо до двухвалентного (мы же помним, что всасывается именно двухвалентное железо).
2️⃣. Нейтрализует действие пищевых факторов, снижающих усвоение железа (фитаты, полифенолы, лекарственные препараты, соевый белок и т.д.). К полифенолам, к слову, относятся и танины чая.

Так что витамин C желателен к приему независимо от формы железа.

По чаю и молочке рекомендация одинакова для всех препаратов. Поэтому все препараты железа лучше принимать с двухчасовым интервалом от приемов пищи (до или после) и запивать либо водой либо апельсиновым соком (источник витамина С).

Инъекционные препараты железа - это терапевтические препараты, а не удобная альтернатива таблеткам или сиропам.

Согласно действующих клинических рекомендаций, внутривенное введение железа показано в следующих случаях:

✅ Выраженная железодефицитная анемия с явными клиническими симптомами
✅ Продолжающаяся кровопотеря
✅ Нарушения всасывания железа на фоне обширной резекции кишечника
✅ Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
✅ Синдром мальабсорбции (нарушение усвоения железа в кишечнике в результате различных заболеваний)
✅ Непереносимость или неэффективность пероральных форм
✅ Хроническая болезнь почек
✅ Хроническая сердечная недостаточность
✅ Железодефицитная анемия средней и тяжёлой степени во II - III триместре беременности.

Во всех остальных случаях терапию начинают с пероральных форм (то есть таблетки, сиропы, капсулы и прочее).

При этом важно помнить, что внутривенное введение может сопровождаться тяжёлыми аллергическими реакциями (в том числе анафилаксией) и симптомами перегрузки железом.

⚠️ Так что используйте внутривенные препараты ТОЛЬКО по показаниям и ТОЛЬКО по назначению врача!

Селен, наряду с магнием, йодом, железом и витамином D, один из самых популярных "героев" разных статей и страшилок, а также рекламных предложений всяческих добавок на его основе. Но зачем он нужен для организма и нужно ли принимать его дополнительно? Основными источниками селена для человека являются еда и вода. Однако его содержание в продуктах зависит не только от его содержания в почве, но и от способности того или иного растения усваивать селен из почвы. ⚠️ КСТАТИ! Именно различия в содержании микроэлементов в почве приводят к значительным погрешностям при использовании разного рода таблиц содержания микроэлементов в продуктах. В организме селен выполняет несколько главных функций. 1️⃣. Являясь мощным антиоксидантом селен в составе особых ферментов способствует защите организма от действия свободных радикалов. В этом отношении от дополняет функцию витамина Е. ⚠️ КСТАТИ! При недостатке в питании витамина Е возрастает потребность в селене. 2️⃣. Селен принимает активное участие в работе щитовидной железы, в частности в синтезе её гормонов. Но и это не всё. В процессе синтеза этих самых гормонов образуется Н2О2 - перекись водорода (да-да, та самая, которой вы обрабатываете ранки). Она является мощным оксидантом. Так вот селен в составе тех же особых ферментов защищает щитовидку от разрушительного действия перекиси. 3️⃣. Антиканцерогенное действие А вот здесь остановлюсь чуть подробнее. В 70-х годах прошлого века было проведено множество эпидемиологических исследований, которые показали следующее: у людей, проживающих в регионах  с повышенным количеством селена в почве, независимо от пола, смертность от рака тонкого и толстого кишечника, мочеполовой системы и почек был ниже, чем в регионах с низким содержанием селена в почве. Также в этих регионах мужчины реже болели раком носоглотки, гортани и пищевода, а у женщин реже обнаруживался рак яичника, молочной железы и шейки матки [1]. Однако в 1975 году Международное агентство по изучению рака (МАИР) указало, что для подтверждения описанной выше корреляции необходимо ответить на два вопроса: 1) Влияет ли увеличение селена в рационе на частоту рака? 2) Может ли низкое содержание селена стать причиной рака? В результате ряда эпидемиологических исследований в разных странах, проведенных после опубликованного заявления МАИР, на первый вопрос был получен положительный ответ. То есть увеличение содержания селена в рационе снижает частоту заболеваемости некоторыми видами рака. Однако более поздние исследования показали отсутствие доказательств противоопухолевой активности селена (PMID: 29376219). По второму же вопросу на сегодняшний день ситуация иная: низкое содержание селена не является непосредственной причиной возникновения злокачественных новообразований. Однако недостаток селена приводит к повышенной чувствительности организма к внешним и внутренним канцерогенным факторам [2]. Сколько вешать в микрограммах? Селен относится к микроэлементам, то есть его потребность измеряется в ничтожных цифрах: 50-70 мкг в сутки. Большое количество этого элемента содержится в пшеничных отрубях, печени, яйцах, мясе. Однако считается, что чемпионом по содержанию селена является бразильский орех: в двух орехах содержится суточная норма микроэлемента. В целом, если у вас разнообразный рацион, в котором широко представлены различные крупы и продукты животного происхождения, то надобности бежать за дорогими бразильскими орехами нет. Если же ваш рацион не отличается разнообразием и содержит большое количество рафинированной пищи, особенно простых углеводов, то вероятнее всего, что ваш организм будет испытывать нехватку этого микроэлемента.

Сначала отвечу на первую часть вопроса. Дело в том, что Омега-3 ПНЖК, в силу своих физико-химических свойств, а именно большому количеству двойных связей, очень сильно восприимчивы к окислению. Это значит, что они легко вступают во взаимодействие с кислородом. В результате этого они прогоркают и вместо пользы начинают наносить вред.

Витамин Е является мощным антиоксидантом, то есть защищает жирные кислоты от такого взаимодействия. Если в рационе витамина Е недостаточно, то организм начнет тратить свои резервы на защиту Омега-3 ПНЖК, которые вы дополнительно приняли.

Отсюда ответ на второй вопрос: прием Омега-3 ПНЖК лучше совмещать с приемом витамина Е. Есть добавки Омеги, которые уже в своем составе содержат токоферолы (витамин Е). Либо, как вариант, можно принимать витамин Е отдельно. Четких рекомендаций по дозировке нет, но обычно у производителей идет в районе 5-10 мг токоферола на 1 г Омеги.

Однако есть еще один антиоксидант, который, по некоторым данным, превосходит витамин Е в антиоксидантной защите. Это астаксантин. При этом он тоже имеет природное происхождение. В большом количестве содержится в мясе некоторых рыб, особенно лососевых, в криле и креветках. Кстати, именно астаксантин придает характерный красновато-оранжевый цвет креветкам и лососевым. И да, я встречал добавки Омега-3 с астаксантином. Так что можно использовать и их.

Есть несколько простых рекомендаций, которые помогут вам приобщить детей к здоровому питанию и здоровым отношениям с едой.

1️⃣. Личный пример.

Если вы сами не придерживаетесь принципов здорового сбалансированного питания или у вас нарушенные отношения с едой, то что тогда говорить о питании ребенка. Поэтому самый первый принцип: начни с себя. Если вам нравится какое-то блюдо, не стесняйтесь показать это во время приема пищи: мимикой, словами, жестами, "мычанием". Пусть дети видят, что и от обычной "несладкой" еды можно получать удовольствие.

2️⃣. Планирование меню.

Независимо от горизонта планирования почаще привлекайте детей к обсуждению предстоящих блюд. В идеале лучше конкретизировать, из каких продуктов и что вы можете приготовить. Предлагайте на выбор несколько вариантов. Самое главное: любое планирование начинайте с овощей и круп. Только потом переходите к мясным продуктам.

3️⃣. Закупка продуктов.

Берите детей с собой в магазин, когда идете за продуктами. Показывайте и рассказывайте, как правильно выбирать продукты, на что обращать внимание, как правильно читать этикетки.

4️⃣. Совместная готовка.

Привлекайте детей к процессу готовки. Относитесь к ошибкам с терпением и пониманием. Вы, скорее всего, тоже не с первого раза идеально приготовили фрикассе из курицы 😉.

5️⃣. Общество чистых тарелок.

‼️ Забудьте этот принцип раз и навсегда. Никогда не заставляйте доедать, если ребенок наелся. Это касается и вас самих.

На консультациях я охватываю тему рекомендаций чуть шире. На самом деле, их чуть больше. Но перечисленные выше лежат в основе.

Помните: никогда не поздно начать!

Безглютеновые диеты достоверно могут помочь только в случае доказанной чувствительности к глютену. Состояний, связанных с глютеном, не так много: 🔸 Целиакия 🔸 Аллергия на белок пшеницы 🔸 Нецелиакийная чувствительность к глютену Во всех остальных случаях безглютеновая диета не эффективна совсем либо имеет очень низкую эффективность. Ну либо исследования эффективности настолько некачественны, что четко определить ее эффективность не представляется возможным. При этом соблюдение безглютеновой диеты чревато недостатком макро- и микроэлементов. В частности, в безглютеновой диете есть недостаток белка, клетчатки (за счет отказа от зерновых), витаминов D, В12, фолиевой кислоты, железа, цинка, кальция, магния [PMID: 27211234]. А вот жиров, трансжиров и натрия в такой диете, наоборот, больше, чем в обычном рационе [PMID: 38753225]. Это при том, что безглютеновые продукты в среднем на 230% дороже своих обычных аналогов [PMID: 38753225]. Почему же иногда безглютеновая диета помогает там, где нет чувствительности к глютену? Для этого надо проанализировать, куда входят глютенсодержащие продукты: практически весь фаст фуд, снеки, многие соусы, мясные полуфабрикаты и колбасные изделия… Отказ только от них  (ну как минимум их ограничение в рационе) может здОрово улучшить внешний вид, самочувствие и нормализовать работу кишечника. И это снова возвращает нас к здоровому рациону, богатому свежими овощами и фруктами, полезными жирами и прочим, и прочим…

Попались мне на глаза очень интересные исследования соответствия детских наборов фастфуда различным диетическим рекомендациям. Правда, исследования не наши, а заморские. Но в целом для наших ресторанов они вполне себе применимы, с учетом того, что меню у них у всех примерно одинаковое. Да и несмотря на то, что исследования эти проводились в разное время, практически все они показали схожие результаты.

Исследователи проанализировали в прямом смысле тысячи вариантов блюд детских меню, которые предлагают крупные сетевые рестораны быстрого питания (тот самый фаст фуд). И пришли к выводу, что только 3% блюд из детских меню соответствуют всем диетическим рекомендациям и рекомендациям Национальной программы школьных обедов США (которая также основывается на диетических рекомендациях для детей разных возрастов) [PMID: 32456746].

При сравнении основных блюд с критериями, основанными на рекомендуемой диетической норме Министерства сельского хозяйства США по энергии, жирам и насыщенным жирам, только 8% основных блюд соответствовали всем критериям для детей 4–8 лет (< 533 Ккал, < 35% энергии из жиров, <10 % энергии из насыщенных жиров) и 11 % основных блюд соответствовали всем критериям для детей 9–13 лет (< 633 кал, <35% энергии из жиров, <10 % энергии из насыщенных жиров) [PMID: 26272206].

К каким еще выводам пришли исследователи?

1️⃣. Самыми проблемными оказались бургеры (все), блюда на основе жареной курицы и гарниры на основе картофеля фри. А также сладкие газированные напитки.
2️⃣. В среднем блюда, которые не соответствовали рекомендациям, содержали в 1,5 раза больше энергии, чем необходимо.
3️⃣. Также во многих таких блюдах превышено содержание жиров в целом и насыщенных жиров в частности.

Самое интересное, что со временем ситуация почти не изменилась. Несмотря на все попытки снизить калорийность и расширить меню здоровых блюд, содержание питательных веществ в основных блюдах, предлагаемых в сетях ресторанов быстрого питания, заметно не изменилось. Большинство основных блюд остались с высоким содержанием жиров, насыщенных жиров и натрия (в составе соли) [PMID: 26272206]

Эти исследования очередной раз показывают, что регулярное употребление детьми фастфуда вкупе с недостатком двигательной активности способно привести к ожирению и сопутствующим ему заболеваниям: метаболическому синдрому и сахарному диабету 2 типа. А в перспективе и к сердечно-сосудистым патологиям во взрослом состоянии.

Поэтому повторю то, что я говорю в том числе и на консультациях: 1-2 раза в месяц накормить ребенка бургером или пообедать в ресторане быстрого питания во время семейной прогулки - не проблема. Проблемой это становится тогда, когда такие приемы пищи начинают регулярно заменять собой полноценные обеды или ужины.

Существует теория, согласно которой развитие навыков жевания тесно связано с развитием речевых функций. Теория возникла на фоне того, что и при жевании, и в речевом акте участвуют общие мышцы. Исходя из этой теории считается, что включение в рацион ребенка грубой, волокнистой и жесткой пищи может помочь в развитии речевых функций.

Эта же теория лежит в основе использования неречевых оральных моторных упражнений (NSOMEs) в программах лечения широкого спектра речевых расстройств. Считается, что эти упражнения способствуют выработке речи у детей с нарушениями артикуляции/фонологических связей, поздно говорящих, детей с нейромоторными расстройствами (например, церебральный паралич, синдром Дауна), а также у взрослых с приобретенными речевыми нарушениями, такими как дизартрия [PMID: 19058113].

Однако на сегодняшний день нет практически ни одного полноценного исследования, которое могло бы подтвердить эту теорию. Более того, большинство ученых сходится в том, что процесс жевания и речевая функция напрямую никак не связаны и вообще они регулируются разными структурами мозга [PMID: 19058112]. В пользу этого мнения свидетельствует несколько моментов:

1. При жевании амплитуда движения нижней челюсти сильно отличается от таковой при произнесении звуков.
2. Движения языка и губ при жевании тоже сильно отличаются от движений во время разговора.
3. Жевание требует работы гораздо меньшего числа мышц, чем при речи.
4. При этом речевой акт задействует не больше 20% силы мышц, участвующих в жевании [PMID: 26126128].

Удивительно, но даже в тех случаях, когда нарушения речевого развития связаны с нарушением жевательных структур, использование упражнений на развитие навыков жевания не дает ожидаемого эффекта [PMID: 19058113].

А в чем же тогда практическая значимость включения в рацион продуктов, требующих активного жевания? А в том, что регулярное употребление таких продуктов помогает развивать челюсть, укреплять зубы и способствует развитию лицевого черепа. Это, скорее, про физическое здоровье: развитая челюсть и лицевой череп - это залог здорового пищеварения и профилактика некоторых патологий ЛОР-органов.

Да, это косвенно может влиять на качество работы речевого аппарата. Но на данный момент нет убедительных доказательств того, что такой подход поможет прямо влиять на развитие речевых функций или сможет помочь в коррекции речевых нарушений.

Сахар НЕ является причиной гиперактивности у детей!

Существует теория (только теория), что употребление детьми сахара вызывает гиперактивность, особенно у детей с СДВГ. Однако есть исследования, в которых эта теория была опровергнута. В них половина детей вместо сахара употребляла сахарозаменители (они об этом, конечно же, не знали, и все думали, что дети съели что-то с сахаром). При этом родители, которые ожидали повышения активности у своих детей после употребления ими сладкого напитка, ощутили ожидаемый эффект даже тогда, когда их дети получали продукт без сахара [PMID: 7474248].

Еще несколько крупных исследований показывают, что связь между симптомами СДВГ и потреблением сахара либо незначительна [PMID: 33066852,  30257225], либо имеет обратную причинно-следственную связь [PMID: 30257225].

Дело в том, что есть взаимосвязь между активностью и таким нейромедиатором как допамин (дофамин). Это тот самый "гормон удовольствия". Он выделяется как вознаграждение в ответ на что-то приятное: како-то занятие, увлечение, похвалу… Еду!

Эволюционно наш организм настроен на получение удовольствия от сладких продуктов. И в этом смысле причина становится следствием. В связи с тем, что у детей с СДВГ нарушена регуляция дофамина, то сладости выступают в роли наиболее доступного источника дофамина, запуская систему вознаграждения.

Сразу уточню один момент: я никоим образом не пытаюсь реабилитировать сахар и сказать, что дети могут его есть столько, сколько душе угодно. Я лишь говорю о том, что проблема гиперактивности лежит гораздо глубже, чем в простых газировках или шоколадках с печеньками. Просто напомню, что безопасным считается 30 г добавленного сахара в сутки, независимо от того, есть у ребенка гиперактивность или нет.

И кстати, информация выше не означает, что диетологические методы при СДВГ не играют совсем никакой роли. На сегодняшний день доказано несколько подходов, которые в комплексной терапии достоверно снижают проявления СДВГ.

Значение молока и молочных продуктов для детей и взрослых переоценить сложно. Молоко - это не только источник полноценного белка, но и легкоусвояемого кальция. И если белок мы можем получить из других источников, в том числе растительных, то с кальцием гораздо сложнее. Как правило, в немолочных продуктах его в разы меньше, да и усвояемость его в разы хуже.

Что касается вреда молока и молочных продуктов, то для здорового человека вреда от молока никакого нет. ⚠️ При условии соблюдении гигиенических и санитарных норм его получения и хранения.

Также оно может быть вредным при некоторых патологиях желудочно-кишечного тракта. Еще сегодня часто пытаются провести связь между употреблением молока и развитием акне. Но убедительных доказательств прямого влияния молока на эту проблему пока нет.

Однако при всей пользе молока есть патологии, при которых те или иные компоненты молока перевариваются плохо либо не перевариваются вообще.

Условно эти патологии можно разделить на две группы. И в зависимости от патологии выбирается дальнейшая тактика.

1️⃣. Реакции на молочный сахар (лактозу).

🔸 лактазная недостаточность, когда фермент лактаза, который отвечает за расщепление молочного сахара, вырабатывается в недостаточном количестве. Чаще всего возникает в результате перенесенных кишечных инфекций. В этом случае достаточно снизить содержание лактозы в продуктах до оптимального уровня, который может быть переварен. Для этого используются низколактозные смеси и молочные продукты. К слову, ферментированные молочные продукты (например, кефир) тоже относятся к низколактозным продуктам.

🔸 непереносимость лактозы - в этом случае фермент лактаза не вырабатывается вообще. И это, как правило, врожденная патология. Тут уже требуется полное исключение молочного сахара из рациона с заменой молока на безлактозные смеси и молочные продукты.

⚠️ В соответствии с ТР ТС 027/2012 к низколактозным относятся продукты с содержанием лактозы на более 1%, а к безлактозным — с содержанием лактозы не более 0,01%.

2️⃣. Реакции на молочные белки. В частности, аллергические реакции на казеин или белок молочной сыворотки.

В этом случае стратегия одна: исключить проблемные белки из рациона. Для детей раннего возраста существует линейка различных лечебных смесей с разным составом.

🔹 На основе белковых гидролизатов.

Их назначают при наличии аллергий к молочным белкам. Такие смеси могут содержать как полностью, так и частично гидролизованные (то есть расщепленные) молочные белки. Кроме того, смеси могут быть как на основе казеина, так и на основе белков молочной сыворотки. Это важно учитывать в зависимости от того, на какой именно белок аллергия.

⚠️ Смеси на основе глубокого гидролиза, в отличие от частично гидролизованных, не содержат лактозы.

🔹 На основе изолята соевого белка.

Вместо молока или молочных белков в соевых смесях используется изолят белков сои, т.е. высокоочищенный белок сои. Второй особенностью смесей является то, что в качестве источника углеводов используют декстринмальтозу (низкомолекулярный полимер глюкозы) и содержащие ее продукты (глюкозный сироп, кукурузный сироп, патоку), глюкозу или сахарозу. При этом в этих смесях отсутствует лактоза. Поэтому соевые смеси не содержат ни белки коровьего молока, ни лактозу, в связи с чем их можно использовать в питании детей с непереносимостью коровьего и женского молока, с пищевой аллергией к белкам коровьего и женского молока, а также с первичной и вторичной лактазной недостаточностью.

Что же касается детей школьного возраста и подростков, то сегодняшняя промышленность предлагает огромный выбор растительных молочных продуктов на основе соевого, овсяного, миндального и других видов растительного молока. Практически все они обогащены витаминами и микроэлементами, в том числе и кальцием.

⚠️ Только нужно обращать внимание на содержание добавленного сахара в этих напитках.

"Педиатр рекомендовала начать с мясного прикорма, так как он благотворно влияет на кишечную микробиоту".
 
Да, вопрос первого блюда для прикорма очень противоречивый. Да ещё и зависит от подхода, которого придерживаются родители. В некоторых подходах этот вопрос вообще не стоит, так как вводится всё и сразу (условно, конечно). Но в педиатрическом подходе этот аспект обсуждается отдельно и довольно активно.
 
В этом же подходе выбор первого блюда для прикорма зависит от множества факторов, но обычно это либо овощи, либо злаки (каши). Мясной прикорм ставят на первое место при наличии железодефицита (или риска его раннего развития).
 
Так, а что с кишечной микробиотой? Да, действительно, мясной прикорм значительно увеличивает микробное разнообразие у младенцев…. По сравнению с молочной диетой [PMID 36778973]. Есть, правда, еще одно исследование, где сравнивали мясную диету со злаковой [PMID 23452586], но и в этой работе масса ограничений (небольшой размер выборки, разные исходные данные, обогащение железом продуктов прикорма).
 
Предварительные данные исследований таковы: мясной прикорм увеличивает представленность некоторых микробных групп, которые вырабатывают масляную кислоту (бутират). Он, в свою очередь, способствует профилактике и снижению кишечного воспаления.
 
Тем не менее, я бы не стал однозначно трактовать результаты этих исследований в пользу именно мясного прикорма, так как у них есть масса ограничений. Да и вообще, вопрос прикорма нужно решать индивидуально с каждым ребенком в зависимости от целей, возможностей, текущего состояния малыша и его индивидуальных особенностей.

Нам, взрослым, кажется, что приём пищи — это что-то обычное. Но для маленького ребёнка каждый приём пищи — настоящее испытание. Все потому, что нужно не только есть, то есть жевать и глотать (а это сам по себе процесс сложноорганизованный), но и умудриться остаться на месте, не свалившись со стула или не упав лицом в тарелку. За все это отвечает постуральный контроль.

Если простыми словами, то постуральный контроль (баланс) — это способность удерживать тело в вертикальном положении. Этот механизм работает, когда мы стоим, идем или сидим.

Эта способность играет одну из ключевых ролей во время приема пищи, особенно у маленьких детей. Почему именно у них? Потому что приём пищи только на первый взгляд что-то простое и обыденное. А если заглянуть чуть глубже, то это сложнейший координационный процесс, в который вовлечены десятки крупных и мелких мышц, в том числе и мышц рта.

Если у ребёнка нарушен постуральный баланс, то есть если ребёнок не в состоянии удерживать свое тело, то он начинает использовать руки как дополнительную опору, чтобы не упасть. В итоге попытка усидеть на стуле отнимает колоссальное количество физических и психических ресурсов. В результате ребёнок начинает капризничать, отказываться от еды, а из доступных блюд начинает отдавать предпочтение тем, которые не нужно держать руками: каши, пюре, соки и т.д. Это, в свою очередь, ведёт к каскаду нарушений, не связанных с приемом пищи.